先日ある現場で不具合がありました。
それが以下の報告と再発防止の報告です。
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・不具合発生の事実
通行止め区間の地権者出入り口付近に直営使用軽トラックがあったため、軽トラを進入路の支障のない個所に止めようとバックしていたところ左後方にあったハンドガイドローラーと接触。ハンドガイドローラー取っ手カバーを破損させてしまった。接触した軽トラはゴムクッションが働き破損等の異常はなし。

・原因
軽トラバック時後方確認を左後方目視確認しながら運転していたが右後方の支障物に気付けなかった。・対策（行動の制限・業務の分担）
１，バックする前には止めようとしている目的場所までの走路に支障物が無いか確かめてからバックする。
２，バックの確認は左後方他サイドバックミラーも確認する。
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これが従来の当社の「再発防止のレベル」です。
現実にできないことを書いて、さも反省しました、みたいな内容です。
#でもこれ以上やりようがなかった
そして最後には、〇〇さんは緊張感が足りない、となって「悪いのはすべて〇〇さん」という事で落ち着きます。

ところが、最近入社した女性社員が素晴らしい仕組みを導入してくれました。
その手法で再発防止をすると、原因を時系列にして

現場担当者が作業計画書作成時に、工事車両の駐車位置を明示しなかった。（エラー１）

朝礼時に司会が地権者出入り口に工事車両を駐車しないよう周知しなかった。（エラー２）

〇〇さんは狭い範囲で車を後退する際、誘導を周囲の人にお願いしなかった。（エラー３）

となりました。つまり
現場担当者のエラー
→朝礼の司会のエラー
→〇〇さんのエラー
となり、今回の不具合には3人の偶然のエラーが重なって起きたというのです。上記の3人のうち、

誰かがエラーを起こさなければ！

今回のエラーは起きていませんでした。これってすごい、私にとっては

コペルニクス的大転換！！！！

です。こうやって分析すると、どんなエラーも
チームのエラー
となります。人間ですから、うっかりはあります。
しかし、こうやってチームのエラーとして再発防止すると、どこかで防ぐことができます。
またエラーが、個人に帰属しません。今までは、最後にエラーをした人が悪い、みたいな考えしかできませんでした。
#頭を金づちで殴られた気分だった

この分析は本当に素晴らしい。今後も、こうやって

すべてはチームのエラー

として受け止めることで、組織としてのバージョンアップが出来そうです。
当社の社員のYさんに感謝します。
#本当にありがとう